En la entrada “El seguro médico” explicaba todos los entresijos del sistema sanitario alemán, y en dicho artículo se explicaba que existían dos tipos de aseguradoras: las públicas y las privadas. 

Hay que recordar que no todos pueden elegir entre estos dos tipos de aseguradoras, únicamente podrán acceder a los seguros privados aquellas personas que trabajen por cuenta ajena y que cobren al mes menos de 451 € o más de 4.350 € (cantidades brutas), los autónomos, los funcionarios alemanes y las personas desempleadas que no estén cobrando el paro. 

Una vez claro este punto, podemos distinguir varios tipos de asegurados en función de su situación:

  • Gesetzlich / pflichtversichert. Aquellos trabajadores por cuenta ajena que debido a su franja salarial (cobran más de 451 € y menos de 4.350 € brutos al mes) están obligados a tener un seguro público. El importe a pagar será el 15,5% del sueldo bruto, pero la mitad de dicho porcentaje será cubierto por la empresa y la otra mitad se les descontará directamente de la nómina. 
  • Freiwillig versichert. Aquellos trabajadores por cuenta ajena que debido a su franja salaria (cobran menos de 451 € o más de 4.350 € brutos al mes) han elegido tener un seguro público. El importe a pagar será el 15,5% del sueldo bruto, debiendo ser ellos los que paguen directamente a la asegura dicho importe. De nuevo, la mitad será soportada por la empresa, la que añadirá ese importe al neto que le paga al trabajador mes a mes.
  • Privat versichert. Aquellos trabajadores por cuenta ajena que debido a su franja salaria (cobran menos de 451 € o más de 4.350 € brutos al mes) han elegido tener un seguro privado. El importe a pagar será el que establezca la póliza contratada, pudiendo variar mucho con respecto a lo que se pagaría con el seguro público. En este caso la empresa también se hace cargo del 50% de la cuota, pero solo si la cantidad a pagar es inferior o igual a la cantidad que debería pagar la empresa en caso de que el seguro fuera público.
  • El resto de asegurados públicos o privados. Aquellas personas que pagan un seguro público o privado pero no son trabajadores por cuenta ajena, los cuales tendrán que hacerse cargo íntegramente de la cantidad a pagar a la aseguradora.

Ahora voy a tratar de explicar las principales características y diferencias entre estos dos tipos de seguros, de forma que cada cual pueda elegir en consecuencia (o no):

  • El importe a pagar en el caso del seguro público es un porcentaje fijo del sueldo que se cobra, mientras que en el caso del privado es una cantidad fija que no depende del sueldo, por lo que en determinadas ocasiones (según el sueldo), la cuota privada puede ser menor que el porcentaje que se pagaría con el público (en caso de sueldos muy altos). Cuidado con los autónomos, para los cuales existen unas cantidades mínimas para aplicar estos porcentajes, es decir, que si cobran menos de la cantidad mínima, el porcentaje se aplicará sobre esta cifra y no sobre la cantidad real de ingresos (es de aproximadamente unos 2.000€ mensuales).
  • En los seguros públicos, el porcentaje a pagar no varía con respecto a ninguna situación, pero en el caso del privado, la cuota a pagar variará en función de la edad y la salud del contribuyente, siendo la cuota baja en caso de ser joven y sano y bastante alta cuando se es mayor y con problemas de salud, así que conforme pase el tiempo, si se quiere renegociar el contrato (para modificar alguna de sus clausulas), la cuantía del mismo se irá incrementando pudiendo incluso llegar a superar a lo que se pagaría siendo un asegurado público, incluso con sueldos muy altos. Para controlar un poco este punto existe una cantidad máxima a pagar en caso de ser jubilado. Aun así, cuidado con este punto.
  • Cuando se es asegurado privado y se está de baja médica, el 50% del importe del seguro que paga la empresa deberá pagarlo el asegurado durante todo el tiempo que se esté enfermo.
  • Cuando se es empleado por cuenta ajena y se tiene un seguro público, hay que pagar un porcentaje del sueldo tal y como se ha dicho, pero la mitad de dicho porcentaje lo pagará la empresa y la otra mitad lo pagará el empleado. En caso de ser igualmente empleado por cuenta ajena pero tener seguro privado, también se tiene derecho a que la empresa pague la mitad de la cuota que el empleado paga a la aseguradora privada, pero con un tope: la cantidad que pagaría la empresa en caso de que su empleado tuviera un seguro público.
  • Las aseguradoras públicas no buscan ningún tipo de beneficio, por lo que en caso de obtenerlo generalmente se emplea en mejorar las instalaciones médicas, renovar coberturas etc aunque en algunas ocasiones puede decidir realizar un reparto entre sus afiliados. También, en caso contrario, cuando la aseguradora no ha tenido ingresos suficientes para cubrir todos sus gastos, puede exigir a todos sus asegurados un pago extra para hacer frente a esta situación, aunque realmente esto en muy rara ocasión ocurre, por no decir prácticamente nunca. Las aseguradoras privadas no tienen porque hacer ningún tipo de reparto de beneficios ni nada que se le parezca.
  • Si alguien es un asegurado público y tiene personas dependientes a su cargo (un cónyuge que no trabaja o hijos menores de edad), estas personas también están incluidas en el seguro sin coste adicional alguno, pero en el caso de ser un asegurado privado, dichas personas no se incluyen, teniendo que contratarse nuevos seguros privados.
  • Los seguros públicos están obligados a aceptar a cualquier persona que quiera asegurarse con ellos sin distinción, pero en el caso de los seguros privados, ellos tienen la potestad de aceptar o no aceptar al asegurado. Igualmente, en el caso de los seguros privados, pueden negarse a ofrecer determinadas coberturas si están relacionadas con enfermedades existentes antes de contratar el seguro.
  • Todas las aseguradoras públicas tienen una serie de coberturas mínimas establecidas por ley, por lo que las diferencias entre todas ellas son mínimas en lo que a coberturas se refiere, nada importante realmente. Las aseguradoras privadas no tienen ningún catálogo de coberturas que estén obligadas a proporcionar (aunque si que existen una serie de coberturas mínimas aconsejadas por la Asociación de Seguros privados, pero que no es vinculante), por lo que pueden existir grandes diferencias entre ellas en cuanto a las coberturas que ofrezcan al asegurado, ya que además cada aseguradora tiene en su catálogo multitud de pólizas de seguro diferentes.
  • Todas las aseguradoras privadas tienen que ofrecer entre sus pólizas alguna básica que tenga unas prestaciones comparables a las de los seguros públicos y cuya cuota máxima no exceda de la cotización máxima al seguro público. En estas pólizas básicas, las aseguradoras privadas no pueden rechazar a ninguna persona que quiera contratarla.
  • Las coberturas mínimas mencionadas para los seguros públicos son: medidas preventivas (vacunas y chequeos periódicos), el tratamiento médico ambulatorio y hospitalario, rehabilitación, psicoterapia, socioterapia, asistencia odontológica y prótesis dentales, asistencia médica por maternidad (incluye la asistencia posparto domiciliaria prestada por una comadrona durante diez días), cuidados paliativos, asistencia domiciliaria, asistencia a enfermos terminales, medicamentos y prestaciones económicas por enfermedad propia y de los hijos.
  • Todos los médicos que quieren formar parte del sistema sanitario alemán están obligados a ofrecer cobertura a todas las aseguradoras públicas, pero no tienen porqué trabajar para las privadas, por lo que en caso de ser privado conviene llamar antes para comprobar si dicho médico trabaja con la aseguradora concreta que se posea, aunque raro será el médico que no trabaje con todas, ya que ganan más dinero con las privadas.
  • En el caso de las aseguradoras públicas, no existe ningún tipo de copago, pero en el caso de las privadas, dependiendo de la póliza concreta si que puede existir el copago de algunos o todos los servicios, un pago por franquicia o algún tipo de pago parcial del asegurado en función de los servicios médicos recibidos.
  • Cuando un asegurado público acude a una consulta médica, no tiene que realizar ningún tipo de reembolso por los servicios prestados o las pruebas médicas que se realicen, siempre y cuando por supuesto entren dentro de las coberturas mínimas mencionadas. En el caso de los asegurados privados, si que deberán pagar estos servicios, pero estos pagos serán reembolsados con posterioridad por las aseguradoras parcial o totalmente (dependiendo de la póliza contratada tal y como se ha comentado en el punto anterior). 
  • Los honorarios médicos están regulados según una publicación estatal que recibe el nombre de “GOA”. En dicha publicación aparecen listados todos los posibles tratamientos que se pueden recibir y su coste. Los médicos, a la hora de valorar el coste de sus servicios, aplican un multiplicador al valor indicado en la publicación anterior. Por ejemplo, si un asegurado privado acude a consulta de un médico generalista por un resfriado, el médico localizará el precio de la consulta por esta cuestión y le aplicará su multiplicador, el cual generalmente suele estar por debajo de 3,5 que es el multiplicador que casi todas las pólizas privadas establecen por contrato (este punto es IMPORTANTÍSIMO mirarlo en la póliza antes de firmarla). El problema es que hay médicos especialistas, sobre todo cirujanos, neurocirujanos o cualquier otra especialidad compleja, cuyos multiplicadores superan con mucho ese valor, pudiendo ser de 6 o 7 veces el GOA, con lo que si el asegurado necesita alguno de esos tratamientos como por ejemplo una operación de corazón o similar, con casi total seguridad el seguro privado cubrirá como mucho la mitad de los honorarios del médico especialista, lo cual hará que la factura a pagar por el asegurado sea muy alta.
  • Como se ha mencionado anteriormente, cuando el tratamiento que se desea recibir es de cierta cuantía, algunas clínicas negociarán con la aseguradora el cobro de esta cantidad de forma directa, sin que lo tenga que adelantar el asegurado, pero hay otras que no contemplan esta opción, siendo necesario el pago por adelantado de su importe. Como el asegurado no recibirá reembolsado dicho importe hasta semanas o incluso meses después de haberlo recibido, todo ello se traduce en que los asegurados privados en estos casos deberán tener buenos ahorros en sus cuentas bancarias si quieren poder acceder a los tratamientos más costosos.
  • Cuando empleado por cuenta ajena está de baja por enfermedad, la empresa debe hacerse cargo del pago del sueldo, pero solo hasta día 42. A partir de ahí es la aseguradora la que abona dicho importe, por lo que es conveniente en caso de ser un asegurado privado el concretar dicha cantidad, la cual puede que sea muy desfavorable para el cliente. Este concepto se conoce como “Krankengeld” y generalmente en este tipo de seguros suele ser una cantidad fija y estipulada por contrato. El problema de esto es que con el tiempo, el sueldo que se percibe aumenta, por lo que si se quiere actualizar esta cantidad para poder adaptarla al sueldo actual habrá que cancelar la póliza y contratar una nueva, con lo que la aseguradora podría mirar si se ha tenido algún tipo de incidencia médica en el tiempo transcurrido, añadirla a las condiciones de “riesgo” del paciente y aumentar por tanto significativamente la cuota a pagar. Esto a la postre se traduce en que casi nadie intenta renegociar esta cantidad por miedo a que la cuota suba.
  • Para evitar un trasiego demasiado importante de personas entre aseguradoras privadas (buscando un posible mejor precio o mejores coberturas), una vez que se está asegurado con una no puede cambiarse a otra hasta no haber transcurrido un mínimo de 3 años.
  • Un último apunte, volver de un seguro privado al público puede ser un infierno o directamente imposible, a no ser que se encuentre un trabajo que esté en la franja de sueldo por la cual se está obligado a pertenecer al seguro público y se tenga menos de 55 años. 

Esto es todo… (por ahora)


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5 respuestas a “Seguro Privado vs Público

  1. Pepe dice:

    Buenas,

    Sobre este párrafo de tu artículo:

    (…) pero en el caso del privado, la cuota a pagar variará en función de la edad y la salud del contribuyente, siendo la cuota baja en caso de ser joven y sano y bastante alta cuando se es mayor y con problemas de salud, así que conforme pase el tiempo se irá incrementando pudiendo incluso llegar a superar a lo que se pagaría siendo un asegurado público, incluso con sueldos muy altos.

    Ya he visto varias veces esa información, pero no concuerda con la que me han dado asesores profesionales. La edad y la salud es importante a la hora de calcular el coste, pero *sólo* la de entrada. Parte de lo que pagas está dirigido a compensar el hecho de que todos nos hacemos viejos y vamos perdiendo salud.

    Es decir: contratar un seguro de salud privado con 30 años es muchísimo más barato que con 60 años, pero si lo contratas a los 30 años, cuando tengas 60 seguirás pagando lo mismo (salvo inflación y subidas generales; digamos que a tus 60 pagarás lo mismo que alguien de 30 que se registre en ese momento).

    Luego, sobre el párrafo de los pagos por adelantado… En caso de que sea una operación cuantiosa, el dinero nunca sale del bolsillo del asegurado. La forma correcta es mandar el “presupuesto” a la aseguradora, y la negociación será entre hospital y seguro. Las únicas veces en las que deberías pagarlo por adelantado, son cuando son facturas pequeñas. Está en tu interés hacerlo, ya que muchas aseguradoras dan bonus por cada año sin pedirles tratamientos. Si por ejemplo el bonus es de 1400€ – 800€ neto- por no mandar ninguna reclamación en un año natural, te interesa pagar todas las facturas de tu bolsillo hasta que llegues a 800€. Si pasas de 800€, será cuando te interese empezar a mandarselas a la aseguradora.

    Buen post, esperando la parte 2. Me ha interesado el punto de “la operación a corazón abierto”. Tengo que preguntarselo a mi asesor. Hasta donde me explico, el 3.5 era el máximo regulado para cualquier tratamiento habitual, la “puntuación” podía subir según la complicación del tratamiento (p.e., operación en paciente con mucho sobrepeso). Los especialistas podían pedir más de un 3.5 si es un tratamiento considerado muy difícil, siempre con la aceptación previa del paciente. La pregunta que me queda es… si el seguro público hace tratamientos por encima del 3.5, o está limitado a ello – queriendo decir que los tratamientos por encima son “de lujo”, por ejemplo, el tratamiento que tendría un deportista de élite de una lesión muscular.

    Saludos,

    • Hola Pepe, en lo del precio del seguro tienes razón, no sube automáticamente por la edad, está mal expresado quizás, y relacionado con un punto posterior: el dinero que cobras cuando estás de baja más de X días. Como digo en el post, conforme pasan los años te interesa que esa cantidad suba, pero si lo haces debes renegociar el contrato y ahí aparecen las subidas por tu edad. Lo actualizaré para que quede más claro.

      Con respecto a lo de adelantar el dinero, en algunas clínicas lo hacen como dices (negocian con la aseguradora), en otras no, pero lo cambiaré de todas formas informando de las dos posibilidades.

      Y por último, con respecto a los multiplicadores, supongo que será cuestión de suerte (o mala suerte), es decir, si te toca una operación de urgencia y el único especialista que hay libre tiene un factor de 5, pues en el seguro público será gratis y en el privado te tocará pagar.

      Un saludo y gracias por tus comentarios!

  2. Roseta dice:

    Hola Rafa, qué nivel, Maribel! Vaya post tan currado! Enhorabuena y muchísimas gracias por toda esta información, la mayor parte, la desconocía. Lo que siempre se oye de la gente con seguro privado, es que en el hospital suelen tener habitaciones individuales, los suelen visitar el “Oberarzt” (jefe de servicio) y que al pedir citas o nuevos médicos, los aceptan más pronto que a los de seguro público. Pero no sabía el super gran inconveniente de que ante un tratamiento muy caro, les puede llegar a tocar apoquinar, me dejas de piedra. Un saludo!

    • Cristina dice:

      Hola Roseta,
      mi experiencia es la misma que comenta Pepe un poco más arriba. En caso de una tratamiento cuantioso, el dinero nunca lo adelanta el asegurado. El hospital y el seguro se ponen de acuerdo entre ellos. Por lo menos así lo he vivido yo
      Un saludo y magnifico post
      Cristina

  3. Alberto S. Real dice:

    Que grande, muchas gracias me está ayudando un monton tu blog a poner todas las cosas en orden i claritas antes de irme para allá!

    Gracias!

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